Aanvraagformulier rit MMC

Indien u een rit wil aanvragen, gelieve onderstaand formulier in te vullen en wij nemen contact met u op.

De Dienst voor Gezinszorg De Regenboog vzw is verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens. De Dienst houdt zich in alle gevallen aan de toepasselijke wet- en regelgeving, waaronder de Algemene Verordening Gegevensbescherming van 25 mei 2018. Meer informatie over ons privacybeleid en uw rechten omtrent uw persoonsgegevens vindt u hier.

Naam en voornaam *

Lidnummer *

Telefoon (bv. 03/777 77 77) *

Wanneer is de rit nodig? *

Dag

Maand

Jaar

Tijdstip *

Uur

Minuut

Aankomst of vertrekuur *

Vertrekuur

Aankomstuur

Vertrekadres: Straat + nr *

Gemeente van vertrek *

Bestemmingsadres: Straat + nr *

Gemeente van bestemming *

Opmerkingen en extra info

Gaat er een begeleider mee? *

Nee

Gaat er een huisdier mee? *

Nee

Wenst u ook een terugrit? *

Nee

Wanneer is de terugrit nodig?

Dag

Maand

Jaar

Tijdstip

Uur

Minuut

Website door Heftig

ma:	8u00-17u00	8u00-12u00
di:	8u00-17u00	8u00-12u00
wo:	8u00-17u00	13u00-17u00
do:	8u00-17u00	8u00-12u00
vr:	8u00-17u00	8u00-12u00
za:	gesloten	gesloten
zo:	gesloten	gesloten

Aanvraagformulier rit MMC

Openingsuren